Tagesklinik Westend

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Ärztliche Wahlleistung

Wenn Sie sich für die Ärztliche Wahlleistung entscheiden, erhalten Sie Anspruch auf Chefarztbehandlung bzw. durch dessen Stellvertreter. Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Informationen zu den Wahlleistungen

Anmeldeformular

Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft und ausführlich. Sie helfen den behandelnden Ärzten Ihre gesundheitliche Situation zu beurteilen und Ihren Genesungsprozess zu beschleunigen.

BITTE ALLE MIT ROTEM STERN MARKIERTEN FELDER VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN

Kontaktdaten

Anrede*

Nachname*

Vorname*

Geburtsname (sofern abweichend von Nachname)

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Anzahl und Alter Ihrer Kinder (falls vorhanden)

derzeit ausgeübter Beruf*

Unternehmen / Branche

Beschäftigungsverhältnis*

Arbeitsunfähig seit

Rentenantrag gestellt*

Beziehen Sie Rente*

Frühestmögliches Datum an dem Sie zur Behandlung kommen können*

Angehöriger

Name Angehöriger*

Adresse Angehöriger

Telefon Angehöriger*

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gesetzlicher Betreuer

Haben Sie einen gesetzlichen Betreuer?*

Wenn ja, Name des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Anschrift des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Telefonnr. des gesetzlichen Betreuers

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Einweisender Arzt

Name Einweisender Arzt*

Anschrift Einweisender Arzt*

Telefon Einweisender Arzt*

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Behandelnder Therapeut

Name Behandelnder Therapeut

Anschrift Behandelnder Therapeut

Telefon Behandelnder Therapeut

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Versicherungsdaten

Krankenkasse*

Zusatzversicherung (falls vorhanden)

Ärztliche Wahlleistung*

Weitere Fragen

Aufgrund welcher Schwierigkeiten streben Sie eine Behandlung in unserer Klinik an?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Partnerschaft?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihren Arbeitsplatz?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Freizeitgestaltung?*

Welches sind Ihre wichtigsten Ziele für Ihre Behandlung in unserer Klinik?*

Haben Sie schon einmal einen Suizidversuch unternommen?*

Wenn ja, wann und wie?

Vorhergehende Behandlungen (falls vorhanden, senden Sie uns bitte die Abschlussberichte zu)

Waren Sie wegen der o.g. Schwierigkeiten bereits in Behandlung*

Wenn ja, wann und wo ambulant?

Wenn ja, wann und wo stationär?

Medikamente

Falls Sie zurzeit Medikamente einnehmen, geben Sie bitte an, seit wann und in welcher Dosierung*

Trinken Sie Alkohol?*

Wenn ja, was, wie häufig und in welcher Menge

Nehmen Sie Drogen?*

Wenn ja, welche, wie häufig und in welcher Menge

Weitere Angaben

Körpergröße in cm*

Gewicht in kg*

Verletzen Sie sich selbst?*

Falls ja, welche Verletzungen und wie oft?

Wer wird Sie nach dem Aufenthalt in der Tagesklinik psychiatrisch bzw. psychotherapeutisch betreuen? (Bitte Anschrift angeben)

Welche Diagnosen hat Ihr Arzt/Therapeut gestellt?

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Arztbericht

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Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen versichern Sie, dass die von Ihnen angegebenen Daten vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ebenso erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur zu streng zweckgebundener Bearbeitung genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch eine Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

admin2023-10-25T14:39:38+02:00

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