Klinik Windach

Online-Anmeldung Verfügbar

Wahlleistungen und Zimmer

Es besteht die Möglichkeit Sonderleistungen in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für diese sogenannten Wahlleistungen sind vom Patienten bzw. seiner privaten (Zusatz-) Versicherung zu tragen.

Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin, dass die “Ärztliche Wahlleistung” und Die “Wahlleistung Unterkunft” unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden können.

Informationen zu den Wahlleistungen

Wahlleistungen zur Unterkunft (alle Kosten pro Kalendertag)

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Einzelzimmer mit Balkon

Aufpreis: 150,00€ pro Tag

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Einzelzimmer Haupthaus

Aufpreis: 97,00€ pro Tag

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Zweibettzimmer mit Balkon

Aufpreis: 75,00€ pro Tag

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Ärztliche Wahlleistung

Wenn Sie sich für die Ärztliche Wahlleistung entscheiden, erhalten Sie Anspruch auf Chefarztbehandlung bzw. durch dessen Stellvertreter. Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Anmeldeformular

Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft und ausführlich. Sie helfen den behandelnden Ärzten Ihre gesundheitliche Situation zu beurteilen und Ihren Genesungsprozess zu beschleunigen.

BITTE ALLE MIT ROTEM STERN MARKIERTEN FELDER VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN

Kontaktdaten

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Unternehmen / Branche

Beschäftigungsverhältnis*

Arbeitsunfähig seit

Rentenantrag gestellt*

Beziehen Sie Rente?*

Frühestmögliches Datum an dem Sie zur Behandlung kommen können*

Angehöriger

Name Angehöriger*

Adresse Angehöriger

Telefon Angehöriger*

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gesetzlicher Betreuer

Haben Sie einen gesetzlichen Betreuer?*

Wenn ja, Name des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Anschrift des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Telefonnr. des gesetzlichen Betreuers

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Einweisender Arzt

Name Einweisender Arzt*

Anschrift Einweisender Arzt*

Telefon Einweisender Arzt*

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Behandelnder Therapeut

Name Behandelnder Therapeut

Anschrift Behandelnder Therapeut

Telefon Behandelnder Therapeut

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Versicherungsdaten

Krankenkasse*

Zusatzversicherung (falls vorhanden)

Wahlleistungen

Ärztliche Wahlleistung*

Wahlleistung Zimmer*

Weitere Fragen

Aufgrund welcher Schwierigkeiten streben Sie eine Behandlung in unserer Klinik an?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Partnerschaft?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihren Arbeitsplatz?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Freizeitgestaltung?*

Welches sind Ihre wichtigsten Ziele fuer Ihre Behandlung in unserer Klinik?*

Haben Sie schon einmal einen Suizidversuch unternommen?*

Wenn ja, wann und wie?

Vorhergehende Behandlungen (falls vorhanden, senden Sie uns bitte die Abschlussberichte zu)

Waren Sie wegen der o.g. Schwierigkeiten bereits in Behandlung*

Wenn ja, wann und wo ambulant?

Wenn ja, wann und wo stationär?

Medikamente

Falls Sie zurzeit Medikamente einnehmen, geben Sie bitte an, seit wann und in welcher Dosierung*

Trinken Sie Alkohol?*

Wenn ja, was, wie häufig und in welcher Menge

Nehmen Sie Drogen?*

Wenn ja, welche, wie häufig und in welcher Menge

Weitere Angaben

Verletzen Sie sich selbst?*

Falls ja, welche Verletzungen und wie oft?

Welche Vorstellungen und Wünsche haben Sie bezüglich der Dauer Ihrer stationären Behandlung?

Benötigen Sie pflegerische Hilfe (z.B. wegen eingeschränkter Mobilität, Inkontinenz, usw.) beim Waschen, Ankleiden, Essen oder Trinken?*

Wenn ja, welche Hilfe benötigen Sie?

Körpergröße in cm*

Gewicht in kg*

Benutzen Sie beim Schlafen ein CPAP-Gerät?*

Benutzen Sie einen Rollator?*

Benutzen Sie einen Rollstuhl?*

Schnarchen Sie?*

Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien gegen Lebensmittel?*

Wenn ja, welche?

Bitte senden Sie uns ein ärztliches Attest zur Prüfung ob wir dies während Ihres Aufenthaltes berücksichtigen können.

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Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen versichern Sie, dass die von Ihnen angegebenen Daten vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ebenso erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur zu streng zweckgebundener Bearbeitung genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch eine Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

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