Klinik Windach

Online-Anmeldung Verfügbar

Wahlleistungen und Zimmer

Es besteht die Möglichkeit Sonderleistungen in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für diese sogenannten Wahlleistungen sind vom Patienten bzw. seiner privaten (Zusatz-) Versicherung zu tragen.

Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin, dass die „Ärztliche Wahlleistung“ und Die „Wahlleistung Unterkunft“ unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden können.

Informationen zu den Wahlleistungen

Wahlleistungen zur Unterkunft (alle Kosten pro Kalendertag)

wahlleistung-einzelzimmer-klinik-windach

Komfort Einbettzimmer mit Balkon

Aufpreis: 150,00€ pro Tag

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wahlleistung-einzelzimmer-haupthaus-klinik-windach

Komfort Einbettzimmer Haupthaus

Aufpreis: 97,00€ pro Tag

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wahlleistung-zweibettzimmer-klinik-windach

Komfort Zweibettzimmer mit Balkon

Aufpreis: 75,00€ pro Tag

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Ärztliche Wahlleistung

Wenn Sie sich für die Ärztliche Wahlleistung entscheiden, erhalten Sie Anspruch auf Chefarztbehandlung bzw. durch dessen Stellvertreter. Privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Anmeldeformular

Bitte beantworten Sie alle folgenden Fragen gewissenhaft und ausführlich. Sie helfen den behandelnden Ärzten Ihre gesundheitliche Situation zu beurteilen und Ihren Genesungsprozess zu beschleunigen.

In unserer Klinik werden seelische und körperliche Erkrankungen psychotherapeutisch behandelt. Wir können Ihnen helfen, Lösungsmöglichkeiten zur Überwindung dieser Erkrankungen zu finden. Dabei ist jedoch Ihre aktive Mitarbeit erforderlich. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst genau und ausführlich

BITTE ALLE MIT ROTEM STERN MARKIERTEN FELDER VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN

Kontaktdaten

Anrede*

Nachname*

Vorname*

Geburtsname (sofern abweichend von Nachname)

Straße / Nr.*

PLZ*

Wohnort*

Geburtsdatum*

Alter*

E-Mail*

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Telefonnummer*

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weitere Telefonnummer

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Staatsangehörigkeit*

Familienstand*

Anzahl und Alter Ihrer Kinder (falls vorhanden)

derzeit ausgeübter Beruf*

Unternehmen / Branche

Beschäftigungsverhältnis*

Arbeitsunfähig seit

Rentenantrag gestellt*

Beziehen Sie Rente?*

Falls ja, ist der Rentenbezug befristet?

Sind Sie momentan in offene Gerichtsverfahren involviert?*

Haben Sie Vorstrafen in der Vergangenheit?*

Wenn ja: Haben Sie Bewährungsauflagen?

Frühestmögliches Datum an dem Sie zur Behandlung kommen können*

Wie kurzfristig können Sie die stationäre Behandlung aufnehmen?*

Angehöriger

Name Angehöriger*

Adresse Angehöriger

Telefon Angehöriger*

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gesetzlicher Betreuer

Haben Sie einen gesetzlichen Betreuer?*

Wenn ja, Name des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Anschrift des gesetzlichen Betreuers

Wenn ja, Telefonnr. des gesetzlichen Betreuers

A valid phone number is required.

Einweisender Arzt/Ärztin

Name Einweisender Arzt/Ärztin*

Anschrift Einweisender Arzt/Ärztin*

Telefon Einweisender Arzt/Ärztin*

A valid phone number is required.

Behandelnder Facharzt/-ärztin (Psychiatrie/Psychosomatische Medizin):

Name Facharzt/-ärztin

Anschrift Facharzt/-ärztin

Telefon Facharzt/-ärztin

Behandelnder PsychotherapeutIn

Name Behandelnder PsychotherapeutIn

Anschrift Behandelnder PsychotherapeutIn

Telefon Behandelnder PsychotherapeutIn

A valid phone number is required.

Versicherungsdaten

Krankenkasse*

Zusatzversicherung (falls vorhanden)

Wahlleistungen

Zur Kenntnis genommen*

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen nur die Kosten für die allgemeine Pflegekasse mit der Unterbringung im Zweibettzimmer Standard. Eine Genehmigung Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ist nicht erforderlich. Falls Sie privat (Zusatz) versichert sind bitten wir um rechtzeitige Beantragung der Kostenübernahme. Die Kosten für Wahlleistungen sind vom Patienten bzw. seiner privaten (Zusatz-) Versicherung zu tragen. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin: Die Wahlleistungen „Privatärztliche Behandlung“ und die Komfortleistung „Zweibett-/Einbettzimmer“ können unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden. Die Komfortleistung „Zimmer“ ist in Bayern nicht beihilfefähig.

Ärztliche Wahlleistung*

Wahlleistung Zimmer*

Weitere Fragen

Aufgrund welcher Beschwerden oder Schwierigkeiten streben Sie eine Behandlung in unserer Klinik an? (Bitte beschreiben Sie mit eigenen Worten die Problematik in Ihrem Leben.)*

Welche psychischen Erkrankungen wurden bisher diagnostiziert? (Diagnosen der Behandler)*

Welche körperlichen Erkrankungen oder Beschwerden liegen vor?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Partnerschaft?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihren Arbeitsplatz?*

Welche Auswirkungen haben diese Schwierigkeiten auf Ihre Freizeitgestaltung?*

Welches sind Ihre wichtigsten Ziele fuer Ihre Behandlung in unserer Klinik?*

Haben Sie schon einmal einen Suizidversuch unternommen?*

Wenn ja, wann und wie?

Verletzen Sie sich selbst?*

Falls ja, welche Verletzungen und wie regelmäßig?

Vorhergehende Behandlungen (falls vorhanden, senden Sie uns bitte die Abschlussberichte der letzten 5 Jahre zu)

Waren Sie wegen der o.g. Schwierigkeiten bereits in Behandlung*

Wenn ja, wann und wo ambulant (in der ärztlichen oder psychotherapeutischen Praxis, MVZ etc.)?

Wenn ja, wann und wo stationär (Krankenhaus oder Reha-Klinik)?

Klinik Windach

Waren Sie schon einmal bei uns in Behandlung?*

Wenn ja, was hat sich konkret seit Entlassung aus unserer Klinik geändert (z.B. in welchen Bereichen sehen Sie und/oder Ihre Angehörigen bereits Fortschritte)? Bitte geben Sie Beispiele, bzw. beschreiben Sie spezifische Verhaltensweisen.

Wenn ja, was ist nach wie vor schwierig, bzw. welche Symptomatik steht aktuell im Vordergrund? Bitte geben Sie auch konkrete Beispiele.

Wenn ja, waren für eine Wiederaufnahme Vorbedingungen vereinbart? Wenn ja welche? Sind diese erfüllt?

Medikamente

Falls Sie zurzeit Medikamente einnehmen, geben Sie diese bitte vollständig (auch Injektionen) an, seit wann und in welcher Dosierung.*

Haben bereits Therapieversuche mit Psychopharmaka, u.a. Antidepressiva stattgefunden?*

Falls ja, mit welchen?

Nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich?*

Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser und was trinken Sie üblicherweise an einem Tag?

Haben Sie jemals Schuld- und Reuegefühle empfunden, nachdem Sie getrunken haben?

Sind Sie bereits wegen Problemen mit Alkohol in Behandlung gewesen?*

Wenn ja, Ambulant oder Stationär?

Nehmen Sie Drogen?*

Wenn ja, welche, wie häufig und in welcher Menge

Sind Sie jemals wegen Problemen mit Drogen in Behandlung gewesen?*

Wieviel Zeit verbringen Sie täglich am Handy/PC/im Internet?*

Weitere Angaben

Welche Vorstellungen und Wünsche haben Sie bezüglich der Dauer Ihrer stationären Behandlung?

Benötigen Sie pflegerische Hilfe (z.B. wegen eingeschränkter Mobilität, Inkontinenz, usw.) beim Waschen, Ankleiden, Essen oder Trinken?*

Wenn ja, welche Hilfe benötigen Sie?

Körpergröße in cm*

Gewicht in kg (Aus baulichen Gründen können Patienten nur bis 150 kg aufgenommen werden.)*

Benutzen Sie beim Schlafen ein CPAP-Gerät?*

Benutzen Sie einen Rollator?*

Benutzen Sie einen Rollstuhl?*

Schnarchen Sie?*

Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien gegen Lebensmittel?*

Wenn ja, welche?

Bitte senden Sie uns ein ärztliches Attest zur Prüfung ob wir dies während Ihres Aufenthaltes berücksichtigen können.

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Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen versichern Sie, dass die von Ihnen angegebenen Daten vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ebenso erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur zu streng zweckgebundener Bearbeitung genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch eine Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

admin2024-04-22T15:49:42+02:00

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